Calcul du remboursement de la mutuelle : comment faire le compte et comprendre les prises en charge pour choisir la meilleure formule santé ?

Le calcul du remboursement de la mutuelle santé, exprimé en pourcentage, se fait en multipliant le tarif de base de la Sécurité sociale (BRSS) par le taux de votre garantie (100, 150, 200, 300 %, etc.).

Par exemple, pour calculer le remboursement par une mutuelle à 150 % pour un acte dont le tarif de base est de 23 €, multipliez 23 € par 150, divisez le tout par 100, puis déduisez la part de la Sécurité sociale et la participation forfaitaire. Dans ce cas le montant remboursable par la complémentaire santé est de 34,5 €.

Cette méthode s’applique au calcul de tous les remboursements des mutuelles pour les frais de santé couverts par un pourcentage de la BRSS tels que les actes suivants :

Simulation de calcul des remboursements de la mutuelle et de la Sécurité sociale pour comprendre leurs prises en charge

(*Valeurs données à titre indicatif, ** Participation forfaitaire)

Le remboursement par les mutuelles se chiffre généralement en pourcentage du BRSS. Néanmoins, certaines prises en charge se calculent en taux du PMSS et parfois en forfait annuel ou par acte.

« Mutuellespascheres.fr » vous explique comment calculer les différents remboursements des mutuelles santé et vous aide à les comprendre avec des exemples chiffrés pour l'orthodontie, l'optique, le dentaire, etc.

Ce comparateur met à votre disposition son simulateur de devis pour trouver au meilleur rapport garanties/prix une mutuelle avec des remboursements en majorité exprimés en Euros.

Calcul du remboursement de la mutuelle : combien prend en charge réellement votre couverture complémentaire santé ?

Le calcul du remboursement de la mutuelle santé varie selon que les garanties sont exprimées en Pourcentages, en Euros, ou aux frais réels.

• Calcul de remboursement exprimé en pourcentage :
  Ces remboursements sont calculés en taux par rapport à la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) ou de son plafond mensuel (PMSS) fixé à 3 864 € en 2024 et jusqu'à mars 2025.
  Ainsi, pour déterminer le montant remboursé par la mutuelle, il suffit de multiplier le pourcentage de garantie par le tarif de base de l'acte médical en question ou par le plafond mensuel puis de diviser le résultat par cent.
• Calcul de remboursement exprimé en Euros :
  Dans ce cas, pas besoins de calculatrice pour calculer le remboursement de sa mutuelle ; le montant forfaitaire représente le montant que verse la mutuelle après intervention de la Sécurité sociale (si l’acte est pris en charge par la CPAM).
  Quant au reste à charge de l'assuré ou Ticket modérateur, il est calculé en soustrayant des frais engagés le montant reçu de la part de la Sécurité sociale avant l'intervention de la mutuelle santé.

Pour bien comprendre ces garanties, voici des exemples de calculs des remboursements pour des frais dentaires, optiques, chirurgicaux et de consultations médicales avec dépassements d'honoraires.

Calcul du remboursement de la mutuelle dentaire : que signifient 300 %, 400 %, 600 % de la BRSS et comment calculer les prises en charge des prothèses, des soins des dents et de l’orthodontie ?

Le calcul du remboursement d'une mutuelle dentaire en taux de 200 %, 300 % ou 400 % est simple. Cela signifie que l'assuré est couvert jusqu'à 2, 3 ou 4 fois le tarif de convention prévu par le régime de base.

Par exemple, voici comment calculer le remboursement d'une mutuelle dentaire à 350 % d'une couronne en Zircon qui coûte 440 € :

• Prise en charge de la Sécurité sociale : 120 € x 60 % = 72 €
• Remboursement maximum de la mutuelle : 120 € x 350 % = 420 €
• Intervention globale de la mutuelle + Sécurité sociale : 440 €

Dans ce cas, la mutuelle dentaire devrait rembourser 420 € (120 € x 350 %). Cependant, elle n’intervient qu’à hauteur de 368 €, vu que le remboursement de la mutuelle + la participation de la Sécurité sociale se limitent aux frais réels engagés.

En appliquant cette méthode de calcul de couverture des frais de stomatologie, (prothèse, couronne, bridge, implant, etc.) l’assuré peut prévoir la mutuelle qui le fait profiter de meilleurs remboursements du dentiste aux justes cotisations.

Quant au calcul du remboursement par la mutuelle de l’orthodontie souvent exprimées en taux par semestre, l'assuré peut se baser sur l’exemple suivant pour simuler la prise en charge d'un appareil dentaire :

Remboursement de l’orthodontie enfant par une mutuelle à 300 % de la BRSS

Côté calcul du remboursement de l'orthodontie adulte par la mutuelle dentaire, il s'effectue selon le type de garantie prévue à cet effet dans la table des prestations de la complémentaire santé :

• soustraction du forfait accordé par la mutuelle du montant des soins orthodontiques pour adultes.
• multipliant le taux de couverture de la mutuelle par la Base de Remboursent Reconstituée (BRR). Ce dernier correspond au tarif de convention de la Sécurité sociale appliqué pour le même acte d'orthodontie enfant.

Il est à noter que pour le remboursement des soins dentaires hors nomenclature de l'assurance maladie (implantologie, orthodontie adulte, etc.), c’est à l'assuré d’adresser à sa mutuelle une demande de prise en charge, vu l'absence de la télétransmission des feuilles de soins.

Calcul remboursement mutuelle optique : comment calculer la prise en charge des lunettes par forfait en Euro ?

Le calcul du remboursement des lunettes par la mutuelle optique est des plus simples, vu que cette garantie est généralement exprimée en :

• forfaits en Euros jusqu'à 470 ou 850 € pour les lunettes de classe « B », selon la nature des verres de correction et des montures.
  Dans ce cas, pas besoin de calculatrice pour déterminer le montant du remboursement des lunettes par la mutuelle. En effet, le forfait proposé correspond à la somme allouée pour prendre en charge l’équipement d’optique.
• remboursements conformes au « 100% Santé » pour les lunettes de classe « A ». Dans cette éventualité, aucun calcul n'est nécessaire ; le prix d'achat de lunettes de classe A est couvert intégralement par la mutuelle et la Sécurité sociale.

Ainsi, pour calculer en détail le remboursement des lunettes (Mutuelle + Sécurité sociale), l'assuré peut commencer par :

• demander à l'opticien un devis avec le prix de l'équipement à acheter
• vérifier sur le référentiel d'Amélie les prises en charge de l'Assurance maladie correspondantes à la classe de l'équipement et à la nature des verres correcteurs dont il a besoin

Ensuite, il peut procéder selon la méthode suivante :

Les remboursements de la Sécurité sociale sont modestes comparés au coût réel de ces équipements de corrections de vision :

• 0,09 € au maximum pour des lunettes de classe B qui coute plusieurs centaines d’euro.
• 66,60 € pour des lunettes de classe A, dont le prix limite de vente est plafonné à 370 €.

Cela nécessite de recourir à une mutuelle avec des niveaux supérieurs de remboursement des frais d’optique.

Calcul remboursement d'une chirurgie par la mutuelle : le recours à un simulateur est-il superflu ?

Le calcul du remboursement d’une chirurgie par la mutuelle santé est complexe en raison de la diversité des frais engagés et de leurs différentes couvertures.

En effet, la mutuelle santé peut proposer des remboursements aux frais réels du forfait journalier en taux pour les honoraires des hospitaliers, en forfait pour la chambre individuelle, etc.

De plus, la Sécurité sociale prend en charge respectivement à 80 %, 70 % et 60 % les :

• honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste
• frais médicaux soins réalisés avant une chirurgie (consultations, imageries médicales, etc.)
• soins de suite et de rééducation post-opératoire (kinésithérapie, analyses médicales, etc.)

Pour cette raison, il est utile de recourir à un simulateur de calcul des remboursements des frais hospitaliers et chirurgicaux pour déterminer quelles garanties prévoir dans sa mutuelle pour réduire ses restes à charge.

Par exemple, pour 3 des opérations les plus pratiquées en France, le patient se retrouve avec les restes à payer suivants :

Exemples des restes à charge calculés pour 3 opérations chirurgicales avec dépassement d’honoraires

(*Prix chirurgie donné à titre indicatif)

Pour calculer le taux de remboursement nécessaire pour une couverture totale d’une chirurgie (tarif de base + dépassements d’honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste), il suffit de diviser le prix de l'acte par la BRSS de la CPAM, puis de multiplier le résultat par 100.

Dans le cas où l'intervention chirurgicale amènerait le patient à être hospitalisé, une mutuelle spéciale hospitalisation est indiquée pour bénéficier d’excellents remboursements de l’ensemble des frais hospitaliers y compris les frais de confort hospitaliers comme la chambre particulière, le lit d'accompagnant, etc.

La simulation des taux de remboursements les plus appropriés en cas d’hospitalisation est la première étape pour avoir une mutuelle santé au cas par cas capable de vous mettre à l'abri d'éventuels restes à charge.

Comment calculer le remboursement des consultations médicales et des dépassements d'honoraires par la mutuelle santé ?

Les calculs du remboursement par une mutuelle santé à 150 % pour un spécialiste du secteur 2 et de la prise en charge par la Sécurité sociale des honoraires de ce médecin se font comme suit :

Les dépassements d'honoraires pratiqués par les médecins généralistes ou spécialistes, peuvent entraîner un important reste à charge du patient et de sa couverture complémentaire.

Dans ce cas, il vaut mieux se munir d’une mutuelle qui assure de bons remboursements des consultations de médecins par des garanties à partir de 150 % pour les consultations des médecins généralistes et spécialistes du secteur 2 consultés dans, ou hors du parcours de soins.

Utilisez les exemples de calcul des remboursements des mutuelles et faites vos devis comparatifs pour trouver rapidement une formule adaptée à vos exigences médicales et budgétaires.

Calcul du remboursement par la mutuelle : les réformes ont-elles facilité le choix des assurés ?

Les réformes du secteur de santé ont simplifié le calcul du remboursement par la mutuelle de divers frais médicaux, facilitant ainsi le choix d'une offre santé plus adaptée.

Par exemple, avec la loi « 100% Santé », l’assuré est dispensé de simuler la couverture de certains frais dentaires, optiques et d’audioprothèses, pris en charge intégralement.

Toutefois, pour les frais médicaux hors panier des soins du « RAC 0 », seuls les montants des garanties forfaitaires sont connus à l'avance. Ainsi, les assurés doivent toujours recourir à leurs calculatrices pour calculer leurs remboursements.

De plus, l'avènement des contrats responsables stipule que chaque offre de mutuelle santé propose le remboursement complet du forfait journalier, des soins dentaires et optiques, de 8 consultations de psychologues, etc.

Cette standardisation ajoute des difficultés supplémentaires pour trouver une offre adaptée notamment pour les assurés désireux d'avoir une mutuelle sans dentaires ni optique, une formule santé pour l'hospitalisation seule ou une mutuelle qui rembourse bien les équipements haut de gamme pour les yeux ou les dents.

Toutefois, grâce aux devis gratuits de « Mutuellespascheres.fr », vous êtes sûr de trouver instantanément et au juste prix la mutuelle qui vous rembourse le mieux. En effet, à chaque simulation de devis sur ce comparateur, vous obtenez une table qui détaille les garanties des complémentaires santé avec des exemples de leurs prises en charge déjà calculées pour différents frais médicaux. Ainsi, plus besoin de récapituler sur un tableau Excel le calcul des remboursements des mutuelles pour savoir laquelle choisir.

Article mis à jour le 07/08/2024 | Par Mutuellespascheres.fr