Ticket modérateur : calcul et remboursement de son montant par la mutuelle santé

Le calcul du ticket modérateur se fait par soustraction du remboursement de la Sécurité Sociale et de la participation forfaitaire du tarif de base (BRSS) de l'acte médical engagé.

Formule de calcul du montant du ticket modérateur en 2024 - 2025

Par définition, le ticket modérateur, ou TM, est le montant laissé à la charge de l'assuré après le remboursement de la Sécurité sociale et de la déduction de :

• la participation forfaitaire de 2 € sur les soins réalisés par un médecin, les actes d'imageries médicales et d'analyses biologiques
• les franchises de 1 € pour les actes effectués par des infirmiers, Kinésithérapeutes et autres auxiliaires médicaux
• la franchise médicale sur les médicaments de 1 €/unité de conditionnement (boîte, flacon, etc.)
• le reste à charge forfaitaire de 4 € sur les transports sanitaires par ambulance, véhicule sanitaire léger ou taxi conventionné.

Le ticket modérateur est calculé par rapport aux tarifs de base de la Sécurité sociale et non par rapport aux frais réels. En effet, le TM n'englobe pas les dépassements d'honoraires et la participation forfaitaire.

Aussi, cette quote-part, à payer par l'assuré ou éventuellement par sa mutuelle, s’applique à toutes les dépenses médicales prises en charge par l’assurance maladie et peut être schématisé comme suit :

Le ticket modérateur (TM) est remboursé par toutes les mutuelles selon des taux de 20 à 40 % pour une consultation, une hospitalisation, des lunettes, etc.

Découvrez sur « Mutuellespascheres.fr », comment calculer le ticket modérateur pour déterminer le montant qui vous reste à payer sur les équipements non-concernés par le remboursement intégral de la réforme « 100 % Santé » et les soins non exonérés.

Par la même occasion, réalisez vos devis en ligne pour choisir une mutuelle santé pas chère qui rembourse au complet vos tickets modérateurs et autres restes à charge tout en vous dispensant de l’avance des frais grâce au tiers payant.

Calcul du ticket modérateur : comment calculer son montant et quelles sont les parts financières laissées à la charge des assurés sociaux ?

Le calcul du ticket modérateur (TM), nécessite de savoir bien calculer le remboursement des mutuelles et les prises en charge de la Sécurité sociale (CPAM).

En effet, le ticket modérateur correspond au montant restant (quotepart) à la charge de l'assuré, ou de sa mutuelle, sur les frais couverts par l'Assurance Maladie après déduction de la prise en charge de cette dernière et de la participation forfaitaire.

Par exemple, le calcul du ticket modérateur de la consultation d'un médecin généraliste du secteur 1 se fait comme suit :

Exemples de calcul du ticket modérateur des consultations de médecin généraliste du secteur 1

D'après ces exemples, il y a une modulation du ticket modérateur selon que la consultation est faite dans, ou hors parcours de soins.

En effet, en cas de non respect du parcours de soins coordonné, le taux de prise en charge de l'Assurance maladie passe de 70 % à 30 % de la BRSS de 2024 - 2025, majorant ainsi le montant du ticket modérateur. Cette majoration du TM n'est pas remboursée par les mutuelles santé et reste entièrement à la charge de l'assuré tout comme la participation forfaitaire.

D’ailleurs, voici d'autres exemples de calcul des tickets modérateurs et de leurs remboursements pour mieux cerner le TM :

Calcul du Ticket modérateur en cas d'hospitalisation :

Le calcul du ticket modérateur d'une hospitalisation concerne uniquement les dépenses remboursables par la Sécurité sociale comme : les frais de séjour, les soins dispensés en Ehpad, clinique, hôpital, et même à domicile (HAD), etc.

En effet, par définition le ticket modérateur se distingue des autres restes à charge de l'assuré comme les frais de confort, les dépassements d'honoraires, le forfait journalier de 20 €, la franchise médicale de 4 € pour le transport médicalisé ; c'est la « quote-part personnelle » éventuellement remboursable au complet par les mutuelles.

En pratique, le calcul du ticket modérateur d'une hospitalisation varie selon les taux de prises en charge par l'assurance maladie des différents frais :

• 70 % les consultations de l'anesthésiste
• 60 % les frais d'analyses biologiques
• 70 % l'imagerie médicale (radio, IRM, Scanner)
• 60 % les auxiliaires médicaux (infermière, sage-femme, etc.)
• 60 % les séances de rééducation post-opératoire (Kinésithérapeute)

Ces différentes prestations laissent à l'assuré un lourd reste à charge qui peut être réduit au maximum par une mutuelle pas chère bien choisie sur « Mutuellespascheres.fr ».

À ces frais, s’ajoute aussi le « forfait patient urgences » ou (FPU), d’un montant de 19,61 €, en cas d'entrée aux urgences non suivie d'une hospitalisation. Ce forfait a remplacé l’ancien ticket modérateur en cas d'admission aux urgences ne déclenchant pas d’hospitalisation qui était de 30 % de la BRSS des soins reçus.

Dans plusieurs cas, le FPU favorise certains patients par :

• la possibilité de remboursement intégral de la somme forfaitaire de 19,61 € par les mutuelles santé responsables
• la dispense d'avance de frais dans l'hôpital ou la clinique dans lequel se trouve le service d'urgences grâce au tiers-payant
• la minoration à 8,49 € qui s'applique en cas de passage aux urgences lié à une affection de longue durée (ALD), à un accident de travail ou à une maladie professionnelle.

Il existe plusieurs cas d'exonération du ticket modérateur d'hospitalisation comme pour les femmes enceintes qui entrent dans le 6éme mois de grossesse et les nouveau-nés durant leurs 30 premiers jours, les personnes hospitalisées depuis plus de 31 jours dans les unités de soins de longue durée, etc.

Par contre, les personnes qui touchent l'APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie), leurs restes à charge en cas d'hospitalisation en Ehpad se limitent au ticket modérateur, selon leurs conditions de ressources.

Quant aux restes des frais hospitaliers non pris en charge par la Sécurité sociale, ils peuvent être totalement remboursés par l'une des mutuelles ALD les plus recommandé aux assurés atteints d'affections de longue durée.

Calcul du ticket modérateur en frais d'optique

Le calcul du ticket modérateur en optique correspond à la somme déboursée pour un acte comme l'achat de lunettes ou de lentilles, moins la prise en charge de la Sécurité sociale.

Par exemple, la CPAM couvre les lunettes à un taux de 60 % d'un tarif fixé dans la liste des produits et prestations pris en charge selon le type de correction de la vision et la classe de l'équipement d'optique (A ou B) :

Exemples de calcul des tickets modérateurs pour des lunettes et restes à charge de l’assuré avant le remboursement de la mutuelle

D'après ces exemples de calcul du ticket modérateur en optique, les restes à charge de l'assuré sont élevés, vu que la participation de la CPAM est modique par rapport aux prix des lunettes d'une gamme élevée. Seuls les assurés ayant une mutuelle avec une bonne garantie forfaitaire pour le remboursement optique peuvent avoir un reste à charge minime ou égal à zéro.

Calcul du ticket modérateur pour la consultation de médecin spécialiste :

Le calcul du ticket modérateur sur la consultation d'un spécialiste, aussi appelé quote-part personnelle, se fait comme suit :

Exemples de calcul de ticket modérateur d’une consultation de médecin spécialiste conventionne au secteur 1 ou 2

Indépendamment du secteur de convention du spécialiste, toute consultation hors parcours de soins, entraîne une modulation ou augmentation du ticket modérateur, entièrement à la charge de l'assuré.

À ce ticket modérateur majoré, s'ajoutent les dépassements d'honoraires des médecins de secteur 2 qui eux aussi sont exclus des prises en charge de la Sécurité sociale mais remboursables par la mutuelle.

Pour découvrir les mutuelles qui remboursent bien le ticket modérateur simulez vos devis et accédez à des prises en charge intéressantes de vos restes à charge.

Calcul du ticket modérateur : suffit-il pour choisir la mutuelle qui rembourse le mieux les différents restes à charge sur ses besoins de santé ?

Calculer uniquement le ticket modérateur (TM) qui reste à sa charge est insuffisant pour baser son choix d’une bonne mutuelle santé.

En effet, pour y voir plus clair, il est aussi recommandé de connaître les prix réels des soins prévus et de calculer les remboursements par les mutuelles santé selon les différentes garanties proposées.

À titre d'exemple, voici un tableau récapitulatif des tickets modérateurs calculés pour trois soins dentaires et des restes à la charge de l'assuré en fonction des différents remboursements par la mutuelle :

Exemples des montants de tickets modérateurs des frais dentaires

Un remboursement à 100 % du ticket modérateur signifie que la mutuelle complète la différence entre la BRSS et la part couverte par la Sécurité sociale.

À ce taux, le patient est remboursé intégralement du ticket modérateur et d'une partie des frais réels de la consultation du dentiste, du détartrage et du scellement de sillons.

Par contre, un taux de remboursement plus élevé est recommandé pour les frais coûteux de stomatologie comme les prothèses ou l'orthodontie.

Par exemple, le remboursement d'une couronne dentaire en céramique monolithique par une mutuelle à 400 % couvre jusqu'à quatre fois le tarif de base de la Sécurité sociale, ce qui équivaut à un total de 480 € pour cette prothèse dont le prix est plafonné à 500 € par la réforme 100% santé.

Qui bénéficie de l'exonération du ticket modérateur ?

De nombreux cas d'exonération du ticket modérateur dispensent d'avoir à calculer son montant. C'est le cas pour les 17 motifs de dispense lors d’une hospitalisation ainsi que pour les :

• soins et traitements des personnes en ALD
• soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle
• soins médicaux, examens et médicaments pour des personnes titulaires d'une pension d'invalidité
• examens de prévention bucco-dentaire des enfants à partir de 6 ans

Ainsi, il est clair que plusieurs éléments entrent en compte pour savoir quelle mutuelle santé choisir afin de rembourser le ticket modérateur et de bénéficier d’autres avantages comme le tiers payant.

Dans ce cas, il convient d'effectuer des devis détaillés en ligne afin de savoir quelles sont les prestations remboursées par la mutuelle et à quels taux.