Ticket modérateur : calcul et remboursement de son montant par la mutuelle santé

Le calcul du ticket modérateur se fait par soustraction du remboursement de la Sécurité Sociale et de la participation forfaitaire du tarif de base (BRSS) de l'acte médical engagé.

Formule pour calculer le montant du ticket modérateur

Par définition, le ticket modérateur d’une dépense médicale est le montant laissé à la charge de l'assuré après le remboursement de la Sécurité sociale et avant déduction de :

• la participation forfaitaire de 1 € sur les soins réalisés par un médecin, les actes d'imageries médicales et d'analyses biologiques
• les franchises de 0,5 € pour les actes paramédicaux effectués par des infirmiers, Kinésithérapeutes et autres auxiliaires médicaux
• le « forfait patient urgences » en cas d'entrée aux urgences non suivie d'une hospitalisation
• la franchise médicale sur les médicaments de 0,5 €/unité de conditionnement (boîte, flacon, etc.)

Le ticket modérateur se calcul par rapport aux tarifs de base de la Sécurité sociale et non par rapport aux frais réels. Aussi, cette quote-part, à payer par l'assuré ou éventuellement par sa mutuelle, s’applique à toutes les dépenses médicales prises en charge par l’assurance maladie et peut être schématisé comme suit :

Le ticket modérateur (TM) est remboursé par toutes les mutuelles selon des taux de 20 à 40 % pour une consultation, une hospitalisation, des lunettes, etc.

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Par la même occasion, réalisez vos devis en ligne pour choisir une mutuelle santé pas chère qui rembourse au complet vos tickets modérateurs et autres restes à charge tout en vous dispensant de l’avance des frais grâce au tiers payant.

Calcul du ticket modérateur : comment calculer son montant et quelles sont les parts financières laissées à la charge des assurés sociaux ?

Faire le calcul du ticket modérateur (TM), nécessite de savoir bien calculer le remboursement des mutuelles et les prises en charge de la Sécurité sociale (CPAM).

En effet, le ticket modérateur correspond à la part financière qui reste à la charge de l’assuré une fois que l'Assurance Maladie a pris en charge sa part et avant la déduction du remboursement de la mutuelle et de la participation forfaitaire.

Par exemple, la formule de calcul du montant du ticket modérateur suite à la consultation d’un médecin généraliste du secteur 1 se fait comme suit :

Exemples de calcul du ticket modérateur des consultations de médecin généraliste du secteur 1

D’après ces exemples, les tickets modérateurs varient selon que la consultation est faite dans, ou hors parcours de soins. En effet, pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1, le taux de prise en charge de l'Assurance maladie varie de 70 % à 30 % du tarif conventionnel (TC) fixé à 25 €/visite. Ainsi, le montant du ticket modérateur peut être majoré dans le cadre du non-respect du parcours de soins.

Ceci démontre que le ticket modérateur est aussi défini comme étant le Taux d’intervention de la CPAM - 100 % multiplié par le tarif de base de la Sécurité sociale. Par exemple quand l'Assurance Maladie rembourse une consultation médicale à 70 % de la BRSS, le montant du ticket modérateur est de (100 % - 70 %) x 25 € = 7,50 €.

Pour vous aider à mieux calculer les tickets modérateurs et les prises en charge de différents frais de santé voici d’autres exemples intéressants à découvrir :

• Calcul du Ticket modérateur en cas d'hospitalisation :

  Le ticket modérateur d’une hospitalisation en Ehpad, clinique, hôpital et même à domicile concerne juste les dépenses remboursables par la Sécurité sociale comme : les frais de séjour, les soins dispensés en établissement de santé, etc.

  En effet, il faut distinguer le ticket modérateur des autres restes à charge de l’assuré comme les éventuels suppléments (frais de confort), les dépassements d'honoraires, le forfait journalier de 20 €, la franchise médicale de 2 € pour le transport médicalisé ; c'est la « quote-part personnelle ».

  En pratique, le calcul du ticket modérateur d’une hospitalisation varie selon les frais, vu que l'assurance maladie prend en charge à hauteur de :

  • 70 % les consultations de l'anesthésiste
  • 60 % les frais d'analyses biologiques
  • 70 % l'imagerie médicale (radio, IRM, Scanner)
  • 60 % les recours aux auxiliaires médicaux (infermière, sage-femme, etc.)
  • 60 % les séances de rééducation post-opératoire (Kinésithérapeute)

  Ces différentes prestations laissent à l'assuré un lourd reste à charge qui peut être réduit au maximum par une mutuelle pas chère bien choisie sur « Mutuellespascheres.fr ».

  En ce qui concerne le passage aux urgences non suivi d'une hospitalisation, il est assorti d'un « forfait patient urgences » (FPU) dont le montant fixé à 18 € qui remplace le ticket modérateur de 30 %. En effet, auparavant, la Sécurité sociale rembourse à hauteur de 80 % l'admission aux urgences suivie d'une hospitalisation et à hauteur de 70 % lorsque le patient n'est pas hospitalisé.

  Dans plusieurs cas, le FPU qui remplace le ticket modérateur est favorable à différents patients par :

  • la possibilité de remboursement intégral de la somme forfaitaire de 18 € par les mutuelles santé responsables
  • la dispense d'avance de frais dans l'hôpital ou la clinique dans lequel se trouve le service d'urgences grâce au tiers-payant
  • la minoration à 18 € du forfait de 24 € qui s'applique au lieu du ticket modérateur pour les examens de plus de 120 € réalisés lors du passage aux urgences.

  En revanche, les personnes en ALD exonérées du ticket modérateur d'hospitalisation, ont à s'acquitter d'un forfait réduit à 8 € même si les soins reçus aux urgences sont liés à la pathologie exonérante et ouvrant droit à une prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale.

  Toutefois, il existe plusieurs cas d'exonération du ticket modérateur d'hospitalisation comme pour les femmes enceintes qui entrent dans le 6éme mois de grossesse et les nouveau-nés durant leurs 30 premiers jours, les personnes hospitalisées depuis plus de 31 jours dans les unités de soins de longue durée, etc.

  Par contre, les personnes qui touchent l'APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie), leurs restes à charge en cas d'hospitalisation en Ehpad se limitent au ticket modérateur, selon leurs conditions de ressources.

  Quant aux restes des frais hospitaliers non pris en charge par la Sécurité sociale, ils peuvent être totalement remboursés par l'une des mutuelles ALD les plus recommandé aux assurés atteints d'affections de longue durée.

• Calcul du ticket modérateur en frais d'optique

Le calcul du ticket modérateur en optique correspond à la somme déboursée pour un acte comme l'achat de lunettes ou de lentilles, moins la prise en charge de la Sécurité sociale.

Par exemple, la CPAM couvre les lunettes à un taux de 60 % d'un tarif fixé dans la liste des produits et prestations pris en charge selon le type de correction de la vision et la classe de l'équipement d'optique (A ou B) :

Exemples de calcul des tickets modérateurs pour des lunettes et restes à charge de l’assuré avant le remboursement de la mutuelle

D'après ces exemples de calcul du ticket modérateur en optique, les restes à charge de l'assuré sont élevés, vu que le tarif de responsabilité pour les lunettes retenu par l'Assurance maladie est très inférieur aux tarifs des verres et montures pratiqués par les opticiens.

Ainsi, la participation de la CPAM est dérisoire par rapport aux prix d'achat de lunettes d'une gamme de qualité élevée. Seuls les assurés ayant une mutuelle avec une bonne garantie forfaitaire pour le remboursement optique peuvent espérer avoir un reste à charge minime ou égal à zéro.

• Calcul du ticket modérateur pour la consultation de médecin spécialiste :

  Le ticket modérateur, aussi appelé quote-part personnelle, de la consultation d'un praticien spécialiste est calculé comme suit :

  

  Exemples de calcul de ticket modérateur d’une consultation de médecin du secteur 1 et 2

  La différence entre les taux de prise en charge en cas de respect du parcours de soins et hors de ce cadre conduit à la « Majoration du ticket modérateur ». Elle est appliquée lorsque l'assuré consulte un praticien sans l’ordonnance de son médecin traitant.

  Cette part financière s’accompagne souvent de dépassements d'honoraires qui eux aussi sont exclus des prises en charge de la Sécurité sociale.

Pour découvrir les mutuelles qui remboursent bien le ticket modérateur simulez vos devis et accédez à des prises en charge intéressantes de vos restes à charge.

Calcul du ticket modérateur : suffit-il pour choisir la mutuelle qui rembourse le mieux les différents restes à charge sur ses besoins de santé ?

Calculer uniquement le ticket modérateur (TM) qui reste à sa charge est insuffisant pour baser son choix d’une bonne mutuelle santé.

En effet, pour y voir plus clair, il est aussi recommandé de connaître les prix réels des soins prévus et de calculer les remboursements par les mutuelles santé selon les différentes garanties proposées.

À titre d'exemple, voici un tableau récapitulatif des tickets modérateurs pour trois soins dentaires laissés à la charge de l'assuré en fonction des différents remboursements :

Exemples des montants de tickets modérateurs des frais dentaires

Un remboursement à 100 % du ticket modérateur signifie que la mutuelle complète la différence entre la BRSS et la part couverte par la Sécurité sociale à l’exception de la participation forfaitaire.

À ce taux, le patient est remboursé intégralement du ticket modérateur et d'une bonne partie des frais réels de certains actes comme la consultation du dentiste, le détartrage et le scellement de sillons. Par contre, avec ce taux de couverture, il y a un reste à charge conséquent pour l'orthodontie, la pose d'un appareil dentaire, etc.

Dans ce cas, un taux de remboursement plus élevé est recommandé. Par exemple, une offre à 400 % rembourse jusqu'à quatre fois le tarif de base de la Sécurité sociale, soit un total de 430 € pour des couronnes dentaires métallo-céramiques dont les prix sont plafonnés à 500 € par la réforme 100% santé.

Qui bénéficie de l'exonération du ticket modérateur ?

De nombreux cas d'exonération du ticket modérateur dispensent d'avoir à calculer son montant. C'est le cas pour les motifs de dispense lors d’une hospitalisation ainsi que pour les :

• soins et traitements des personnes en ALD
• soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle
• soins médicaux, examens et médicaments pour des personnes titulaires d'une pension d'invalidité
• examens de prévention bucco-dentaire des enfants à partir de 6 ans

Ainsi, il est clair que plusieurs éléments entrent en compte pour savoir quelle mutuelle santé choisir afin de rembourser le ticket modérateur et de bénéficier d’autres avantages comme le tiers payant.

Dans ce cas, il convient d'effectuer des devis détaillés en ligne afin de savoir quelles sont les prestations remboursées par la mutuelle et à quels taux.